第一章 前言
对于内外科的重症患者来说，机械通气技术作为一种现代呼吸支持技术的手段，救治效果显著。但由于重症患者多有慢性基础疾病，营养摄入障碍，身体呈高分解代谢状态，免疫力低下，极易被细菌感染，且感染不受控制，因此一旦病情急剧加重，很可能进展至感染性休克，呼吸衰竭等多种并发症，直至死亡，非常危急。因此呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）应尽可能以日常的干预和防范为主。只有加强护理人员在使用呼吸机期间的干预，才有较大可能性提高患者存活率。而主要导致VAP致病菌包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属。降低致病菌的产生和避免耐药情况的产生是主要应对措施。
海南省位于我国南方,属热带亚热带地区。全年气候湿热，降水充足，相较于国内其它地区四季交替不明显，只有旱季和雨季两季。
本文通过了解国内外各项文献资料，尝试探讨、归纳总结引起VAP的致病菌种类和耐药性以及预防和治疗措施。此外，由于海南气候的缘故，与其他地区省份治病菌种类及分布不同，发病率也有所不同。并且针对现如今在使用呼吸机时，归纳总结现有已被证实能有效降低致病菌的产生的护理操作，通过合理的人工护理干预，从而降低VAP的发生，降低致死率，尽可能改善预后。根据报告文献和各地医院实践经验，给出建议，如何通过各个部门的配合努力，确保这些措施能被有力地执行。
【关键词】呼吸机相关性肺炎； 致病菌； 护理进展； 海南；
第二章VAP概述
2.1 VAP定义及诊断标准
VAP是指采用气管插管或气管切开治疗的患者，接受机械通气四十八小时后发生的肺炎以及机械通气撤机、拔管后四十八小时内出现的肺炎。
诊断标准为：使用呼吸机时间大于48小时，通气前后胸片比出现肺炎浸润性阴影或显示新的炎症病灶。同时伴有肺实变体征或湿性罗音，体温>37．5℃，呼吸道脓性分泌物；WBC>109／L，或<4×109／L伴或不伴核左移，分泌物中培养出新的病原菌。[1]
2.2 发生机制
2.2.1 胃肺反流
患者上呼吸机有多步操作，其中三个操作具有一定的侵入性的，分别是气管再插管、留置导管、气管切开。胃管留置是引起胃内容物误吸的重要原因之一，而气管再插管会使生物被膜受到二次损伤，误吸概率与细菌定植概率都会有所增加。
2.2.2 机械通气时间过长
据相关报道指出，每增加24小时的机械通气时间，VAP的发生几率便增加1.0～4.0%。根据库比斯提出的研究结果显示，当ICU住院时间延长到72小时以上时，肺炎发生的风险增加12倍。
2.2.3 吸入胃内容物
留置胃管可以发挥营养支持的效果，但也使胃部细菌定植的概率增加，误吸胃内容物会使胃内细菌向口咽部迁移，对肺部产生感染，进而出现VAP。[2]
2.2.4 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌引起
由于MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌主要存在于人的口咽，所以为了防止口咽部定植菌向下呼吸道移行，是VAP防治的关键。经鼻或口插管的侵入性操作均可增加口咽部微生物直接接种于下呼吸道的危险性。因为气管插管会破坏咽部正常屏障，减弱咳嗽反射及纤毛运动，气管导管气囊周围分泌物的瘀积和下漏，使细菌极易进入支气管和肺部。[3]
2.3 VAP的发病率和影响患病率的因素
2.3.1发病率
本病在国内的数据如下：发病率为4.7%-55.8%，病死率为19.4%-51.6%。
在国外的数据如下：发病率为6%~52%,病死率为14%~50%。若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌,则死亡率为76%。
2.3.2 影响患病率的因素
综合查阅的资料来看，年龄在60岁以上、气管再插管、插管前未予以抗菌治疗、气管切开、留置导管、机械通气时间在4小时及以上、误吸口咽部定植菌、细菌在制酸剂的作用下不正常生长从而形成气管导管内生物被膜、全身防御机制和呼吸道受损、吸入带菌气溶胶、十二指肠和胃定植菌移位和逆行、静脉穿刺留置导管引发的细菌感染、吸入胃内容物等等情况下，患者容易出现呼吸机相关肺炎。
根据国外的研究表明，其他因素，例如年龄、通气时间、留置胃管方式、性别、患慢性阻塞性肺病、肥胖、糖尿病和酒精中毒等并发症等因素，也已经被证实会在不同程度上影响VAP的患病率。[4]
第三章VAP病原学分析
3.1 致病菌种类及其特点
致病菌中细菌占90%：G- 杆菌占50%到70%，G+ 球菌占15%到30%、G-杆菌主要含有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌。而G+ 球菌中则以金黄色葡萄球菌为主要菌群，其次为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎链球菌。少数真菌感染中则是以假丝酵母菌属为主。实际在临床上出现的感染情况还有两种或两种以上菌株混合感染。其中多数是Ｇ-杆菌合并真菌，其次为Ｇ-杆菌合并Ｇ+ 球菌和Ｇ- 杆菌的混合感染。混合感染菌株中主要是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄珠菌和白色假丝酵母菌。
3.2 VAP致病菌病原学诊断方法
已有实验数据显示，16SrDNAA宏基因组测试技术相比传统的细菌培养方式，发现病原体阳性率更高。[5]
3.3.单种致病菌耐药性：
导致VAP的主要病原菌以耐药菌为主，其中又以鲍曼不动杆菌为主。而肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌等是耐药菌还是非耐药菌均有可能。其中前三者对各种头孢菌素都高度耐药,对喹诺酮类和氨基糖苷类耐药性较低。
3.4 多重耐药性
据研究，多重耐药性（Multiple drug resistance, MDR）发病危险因素有四项：直接从其他医疗机构转入、近90天接受第3和第4代头孢菌素、接受含酶抑制剂类复合制剂和碳青霉烯类等抗菌药物治疗、危重合并感染性休克、ICU住院时间大于等于五天。[6]
3.5 预防或减少致病菌感染以及预防耐药性的方式
护理人员在使用抗菌药物时，应根据实际，比如科内多重耐药菌检出的种类及耐药谱等情况，合理选择抗菌药物，减少细菌耐药产生，实现高效治疗。
近期研究结果表明，引起VAP的危险因素很多，因微生物地域不同、ICU患者的个体差异性、住院时间长短以及MDR病原体不同而有差异。由于大多呼吸道感染是由革兰阴性杆菌(GNB)，通常对抗生素具有高度耐药性，使最初的抗生素治疗的选择变得困难。这表明病因更多地取决于患者的基本临床情况。因此在选择VAP患者的初始抗菌药物治疗时，应更多地关注 MDR 病原体的个体危险因素、临床情况的严重程度和当地的流行病学情况。[7]
Lauren E Arthur带领的团队，对12个涉及3571名参与者的实验进行研究分析，得出的结论是：目前无法评估 VAP 的最佳抗生素选择，但综合来看，使用碳青霉烯类抗生素会得到较好的结果。[8]
3.6 致病菌与海南气候之间的关系
海南省位于我国南方,属热带亚热带地区。全年气候湿热，降水充足，相较于国内其它地区四季交替不明显，只有旱季和雨季两季。
VAP的致病菌主要为细菌。也有少数VAP为真菌感染。细菌中大部分为G-，然后为G+。不同致病菌适宜的生长环境也有所不同。铜绿假单胞菌为专性需氧菌，生长温度范围为25~42℃，存在的重要条件是潮湿的环境。大肠埃希菌为需氧或兼性厌氧菌，最适生长温度为35~37℃。其他致病菌适宜的环境温度为：金黄色葡萄球菌6 ~48℃，表皮葡萄球菌37℃，肺炎链球菌兼性厌氧37℃，假性酵母菌20 ~30℃。
1990年，有研究人员分析了海南岛上感、急性支气管炎、肺炎3种疾病的流行特征，经相关分析，3种疾病与气温都呈显著的正相关 ，上感、肺炎与降水量亦呈显著正相关。[20] 根据分析的结果和致病菌适宜生长温度的范围可以考虑海南长年高温高湿的气候使得VAP的发生率比起其他温度变化较大的省份要高。
除了VAP的发生率外，病原菌的分布与耐药情况也与其他地区有所不同。根据相关的调查结果显示，其单位烧伤病区G-杆菌检出率高于G+球菌；就单种菌株而言，铜绿假单胞菌检出率最高。这一分布特点多年来较为恒定，与其所在地区(热带海岛)的温湿气候有一定关系。[21]由于气候的影响导致病原菌的增多，治疗是增加了对应抗生素的使用，但在一定程度上提升了病原菌的耐药性。
第四章VAP的护理措施进展
4.1 预防院感
严格无菌操作操作前后要洗手、戴口罩。严格执行六步法洗手（南方大多以六步洗手法为主，北方大多以七步洗手法为主），并对手进行染菌监测，查看手部消毒是否彻底。
要对消毒管道进行定期消毒和更换，避免交叉感染。进行气道吸引时，要保证无菌操作。使用一次性吸痰管，湿化液24h更换1次，吸痰时先吸气管内后吸咽部，以免气管内污染。
4.2 呼吸机集束干预策略及其改良
集束干预策略(Bundle of Care)，是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患。其中呼吸机集束干预策略(Ventilator Bundle of Care，VCB)特指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，以预防VAP为最终目的。需要强调的是，在临床工作中一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略里面的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，呼吸机集束干预策略主要包括四项措施，即：抬高床头、镇静休假、消化道溃疡的预防、深静脉栓塞的预防。[9]
值得一提的是，关于集束干预策略，国外的罗森塔尔于2010-2015年在重症监护病房进行了一项包含29,197人的实验，其中812人发生VAP。但由于受其他相关因素影响，比如其他相关性疾病呼吸机相关性气管炎(VAT)未被独立研究、样本缺乏、集束干预策略应用时间有限等，得出的结论为并不能完全肯定集束干预策略对降低VAP发生率的可能性。同时作者进一步提出质疑，呼吁进行更加前瞻性、多中心的研究，以进一步验证集束干预策略的有效性。[10]
在2011年1月到2014年12月期间，上海市第五人民医院急诊科针对进行了创机械通气治疗的609例患者进行了实验。通过记录、分析、实验，改进了原先的VCB，形成了在科室实施以声门上、下吸引为基础的改良VCB方案(modified VCB，mVCB)，并申请了专利技术(声门上、下分泌物吸引气管导管；专利号：ZL．201220308012.7)。mVCB的大部分操作都基于VCB原有的操作进行完善，而其中最大的不同是对现有传统气管导管进行了改进。在气管导管的吸引管侧面每隔一厘米开一个侧孔，一共开十个侧孔，使得声门上、下分泌物和口咽部分泌物均可通过侧孔排出。根据后期追踪观察显示，mVCB实施后，VAP发病率显著降低，患者平均机械通气时间、平均住院时间有所减少。[11]
4.3 加强口咽部护理
有效的口咽部护理是预防VAP的重要途径之一。
机械通气患者口咽分泌物不能下咽，并存留在口腔内，成为了细菌良好的培养基。细菌可通过气管插管的外壁进入下呼吸道的远端，引发感染，冲洗时应根据痰培养结果选择不同的冲洗液：口腔pH值高时选用2％～3％硼酸液，pH值低时仅采用2％NaHC03、pH值中性时用l％一3％双氧水或生理盐水。并且要确保这些操作要在保证气管导管气囊充盈下进行。同时护理人员应对保留气管插管>12h的患者，每8小时做1次口腔护理。
4.4 关于冲洗试剂的选择
冲洗试剂建议选择使用硫糖铝代替抗酸剂或H2受体阻滞剂，可以减少胃内定植菌通下呼吸道引起的感染。
4.5 阻断胃一肺途径的护理
实验显示，阻断胃一肺途径的护理对策能够明显降低VAP的发生率及死亡率。[12]
胃管推荐使用小孔胃管，患者的卧床姿势推荐使用半卧位，即上半身抬高30～45°。进行鼻饲时，可以利用体位的重力作用，减少胃内容物反流。同时控制病人少量多餐，每次鼻饲量减至100mL～150mL，4h～6h 1次。每次鼻饲后把胃管抬高2min～3min，这样可以大大降低了反流误吸的几率。
4.6 声门下冲洗
由于常规吸痰方法难以清除声门下滞留物，应用声门下吸引导管后，通过持续引流清除声门下滞留物，减少气囊上滞留物的积聚，切断胃-口咽下呼吸道逆行感染途径，减少口咽部和胃肠道反流的细菌进入下呼吸道的概率，对预防VAP能起到一定的作用。定期实施声门下分泌物引流和生理盐水或口腔清洁剂(口泰、呋喃西林)冲洗，每次5mL～10mL，4h冲洗1次，在保证气囊充气的情况下每天给予2次或3次口腔护理。[13]
4.7 体位
进行机械通气治疗时应尽量让患者采取半卧位或半坐卧位，可减轻胃内容物反流，避免误吸导致呼吸道感染， 进而降低VAP的发生率。
通过一组于2011到2013年在郑州大学第一附属医院进行的实验结果显示，当病人采取半卧位（30度到45度之间）并且联合药剂枸橼酸莫沙必利片的使用，可使VAP的发生率从40.81% 降至21.25%。[14]
4.8 呼吸机管路清理杀毒与更换
根据2009年到2012期间，天津市第一中心医院ICU中81例患者的实验显示，呼吸机管路与人工气道接口处细菌生长率最高，其次为出气管路，最低为进气管路。
虽然通过本试验，仍没有确定证据，来表明定期更换管路有利于降低VAP的产生，但是呼吸机管路应尽可能定期更换。而能确定的是，当管路应用超过七小时时，积水瓶中多数已出现明显脓性液体。至十个小时时，几乎所有管路都出现了必须更换管路的指征。由于护理人员更换管路处于不定期的状态，容易导致管路污染的漏检，临时更换管路操作的不规范以及系统化管理的缺失等情况。因此基于以上情况，我们建议以七到十个小时的频率更换呼吸机管路，并对护理人员进行相关培训，解释强调相关操作的科学依据和重要性，培养护理人员规范此操作的意识和行动执行力。
如果有条件，应尽量采用一次性呼吸机管路。如果只能重复使用管道，应对其进行严格消毒。
当呼吸机外置回路消毒完成后，应干燥保存备用，保存时间为１周，并在这期间对呼吸机管路的消毒效果定期进行细菌学监测，同时切断外源性、内源性污染。[15]
护理人员要对呼吸机管道和接水杯中产生的冷凝水进行密切关注。此处是细菌大量积聚和迅速繁殖的场所,要及时倾倒冷凝水。[16]
4.9 纱布覆盖法
由于气管切开，会产生较多呼吸道分泌物，切口易污染。为了避免这种情况发生，应用纱布块覆盖，防止病菌细菌繁殖，入侵下呼吸道。[17]
4.10 改变胃液pH值和抑制致病菌的生长
根据一项开展于2012年12月1日至2014年5月1日，在山东省滨州市中心医院呼吸，包含128例患者的开展实验显示，当胃液pH值大于等于4时，VAP发生率高于胃液pH值小于4时发生率。(x2=6.23，P>0.05)。因为这样可以有效预防应激性溃疡，抑制致病菌生长。[18]
第五章讨论
通过综合学习国内外相关文献以及日常学习实践可以得知，VAP是医院内困扰各个科室，尤其是重症科室的重要难题，国内外一直对VAP持有相当大的关注，不断通过实验和分析，调整护理手段，降低VAP的发病率。各医院也有院内范围的针对措施，但往往没有进行推广和科普。虽然目前针对预防VAP的认知基本都达成一致，但现阶段水平只能做到一定程度上可能降低发生率，至今没有操作能完全避免VAP的发生。而一旦VAP发生以后，救治率仍然很低，死亡率很高。
海南地处热带亚热带地区，缺少四季交替的过程。由于不同致病菌适宜的生长环境有所不同，而海南高温、高湿的气候环境也导致了与其他地区不同的VAP主要致病菌。此外，比起其他温度变化较大的省份，海南的VAP的发生率要相对较高，针对这一现象，可以结合当地的气候特点有针对性的调整治疗与护理方案。
当护理人员对短期或长期使用呼吸机的患者进行护理和治疗时，应尽可能遵守原有操作规范，预防院感。同时积极主动学习新技术、新知识、从维护病人利益角度思考，改善自身操作，降低VAP发生几率。
而在上世纪七十年代的国外，为了降低致病菌的产生，降低VAP的概率，就已经开始采用了不使用呼吸机的方式，并在八十年代开始有了相关实验研究及文献报告。如今这已经被证明是可以降低吸入性肺炎发生概率的措施了。目前由于种种原因，比如由于VAP发生率和护理人员的操作水平、规范意识有直接关系，国内目前大多没有条件对全院进行统一规范化培训的医院和治疗场所，再比如鼻肠管价格成本相对较高，患者经济负担较重等原因[19]，仍是采用传统使用呼吸机的方案。
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